姓 名 | | 学 号 | | 年 级 | |
所在学院 | | 专 业 | | 班 级 | |
申 请 留 级 原 因 | 学生签名： 年 月 日 | 家 长 意 见 | 家长签字： 年 月 日 |
所 在 学 院 审 核 意 见 | 成绩审核： 留级后编入： 年级： 专业： 班级： 教务老师签字： 年 月 日 | 所 在 学 院 审 核 意 见 | 院长签字： （公章） 年 月 日 |
教 务 处 审 核 意 见 | 地点：主楼507 处长签字： （公章） 年 月 日 | 财 务 处 费 用 核 审 核 | 地点：主楼231，236 处长签字： （公章） 年 月 日 |
教务处办理结果（主楼221） 经办人签字： 年 月 日 |
